ANMÄLAN DANS FÖR PARKINSON 17-20 JUNI
Förnamn:
Förnamn:
*
Efternamn:
Efternamn:
*
Gatuadress:
Gatuadress:
*
Postnummer:
Postnummer:
*
Ort:
Ort:
*
Kommun:
Kommun:
*
Telefonnummer:
Telefonnummer:
*
E-postadress:
E-postadress:
*
Personnummer (ÅÅMMDD-NNNN):
Personnummer (ÅÅMMDD-NNNN):
*

Jag önskar följande boende:
Jag önskar följande boende: *
Jag vill bo tillsammans med:
Jag vill bo tillsammans med:

Jag har allergier/specialkost:
Jag har allergier/specialkost: *
Om JA, beskriv din(a) allergier/specialkost nedan:
Om JA, beskriv din(a) allergier/specialkost nedan:

Övrig information som är bra att veta om (sen ankomst, funktionshinder eller dyl):
Övrig information som är bra att veta om (sen ankomst, funktionshinder eller dyl):